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[SÉCURITÉ / PHYSIO] rapport : « Réflexions sur le BTT et recommandations en matière de réanimations »


F Seguin 2019

photo de couverture : Franck Seguin – 2019

Préambule

Depuis une petite quinzaine d’années nous avons vu arriver dans le monde de l’apnée de nouvelles techniques permettant de prolonger son apnée, d’augmenter sa capacité pulmonaire totale de façon significative, de compenser plus profond et bien d’autres choses encore.

Il est très intéressant de se poser la question quand à savoir si ces techniques, complémentaires pour la plupart, ne sont pas un risque supplémentaire pour les « jeunes pratiquants », c’est à dire les apnéistes n’ayant pas eu l’opportunité de s’adapter de façon lente et sûre à la pression, à la grande profondeur.

En même temps qu’émergeaient ces nouvelles techniques, nombre d’apnéistes débutants (quelques années de pratique à peine à leur actif) mais très entraînés (de nombreuses plongées profondes et répétées, notamment en eaux chaudes et protégées) parvenaient à franchir des zones de profondeur qui jusqu’alors n’étaient que « réservées » aux apnéiste d’expérience, ayant acquis après de très nombreuses années et de très nombreuses expositions en grande profondeur la capacité à supporter ces pressions importantes.

Dans le même temps, nous avons commencé aussi à constater et voir apparaitre de nouvelles pathologies, relativement rares auparavant, voir inexistantes, mais surtout se multipliant de façon importante.

A ce titre, il a fallu commencer à mettre en place de nouvelles façons non seulement de faire la sécurité, mais aussi de gérer, en amont comme en aval, la prise en charge de ces nouvelles pathologies et nouveaux accidents.

Avec comme objectifs, d’une part de minimaliser au maximum la moindre prise de risque, et d’autre part, la capacité à analyser, diagnostiquer, gérer de la façon la plus efficace qu’il soit la prise en charge de l’accidenté dans le cas d’un accident suite à une plongée en grande profondeur.

A l’heure actuelle, beaucoup de choses sont faites de part de le monde, toutes fédérations confondues et, pour la plus part, elles le sont dans le bon sens et de la sécurité, et de la prise en charge, et du suivi des athlètes, bien que nous soyons encore très loin de la perfection souhaitée et attendue.

Il n’est bien entendu pas du tout question de remettre en cause la légitimité de faire de longs séminaires sur la compensation en grande profondeur à des débutants, d’enseigner le Mouth-Fill à des élèves à peine capables de descendre à -40m, ou encore d’apprendre comment faire la carpe à des élèves évoluant dans l’espace médian. Il y a apparemment un « marché », une demande et par conséquent des « réponses » permettant au nouveaux moniteurs de pouvoir proposer toutes sortes de programmes dont chacun aura le droit d’en apprécier la crédibilité et leur biens fondés.

Néanmoins, il est à noter que depuis plusieurs années est apparu sur le devant de la scène le BTT (Blow Tap Talk), qui a fait son entrée remarquée (par les experts de l’entraînement et de la sécurité oeuvrant depuis plus de 25 ans) de façon assez discrète et a été adopté doucement par de nombreux moniteurs et apnéistes de sécurité.

Jusqu’à présent presque anecdotique, cette technique s’est élargie et se retrouve à être presque la seule enseignée aux « nouveaux » cadres (enseignants comme surveillants).

syncope-Logan-MB

Au sein de la FREEDIVING SAFETY ACADEMY nous avons cherché, depuis quelques années, à comprendre quelle était la légitimité de cette technique, quelles en étaient les fondements et les justifications scientifiques en partant d’un constat relativement simple :

La syncope étant hypoxique, et l’hypoxie étant une détresse grave de la respiration (échanges gazeux à l’intérieur du corps) avec un risque hautement élevé de troubles cérébraux irréversibles si exposition prolongée, pourquoi alors devrions nous laisser une victime hypoxique reprendre ses esprits d’elle-même (en espérant qu’elle le fasse) plutôt que de l’aider en lui apportant de l’oxygène, ce dont elle manque, mais surtout ce dont ses fonctions vitales manquent?

En ce sens, nous avons entrepris multitudes de recherches bibliographiques sur cette technique et cherché à connaître l’avis de nombreux experts, dont des spécialistes de « l’Urgence médicale », des médecins hyperbares spécialisés dans l’apnée profonde et des spécialistes de la plongée en apnée profonde et de ses applications scientifiques.

Voici donc notre compte rendu, intitulé « Réflexions sur le BTT, recommandations en matière de réanimations » qui met en évidence que le BTT puise ses racines dans des suppositions scientifiquement non fondées mais qui, du fait de son enseignement en presque exclusivité, place les moniteurs, apnéistes de sécurité et sauveteurs en position de « non assistance à personne en danger » et met en péril les athlètes victimes de syncopes hypoxiques.

Pierre FROLLA

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Compte rendu

« Reflexions sur le BTT » ou les recommandations de terme de réanimation

Partons d’un principe établi : l’apnée, et qui plus est la plongée en apnée est, par définition, un arrêt volontaire de la ventilation. De par sa volonté, le sujet arrête de ventiler, il n’y a donc plus de mécanique ventilatoire (ni inspiration, ni expiration).

Partant du constat que l’apnéiste part poumons pleins (après une inspiration), il retiendra sa ventilation tant qu’il aura volonté à le faire.

En cas de syncope hypoxique, le sujet n’ayant plus assez d’oxygène pour alimenter son cerveau se verra perdre connaissance et basculer dans la reprise réflexe de la ventilation.

Ce que nous apprennent les textes précédents est que, en cas d’immersion du sujet, un laryngospasme réactionnel pourrait se créer afin de protéger le sujet de la noyade.

Ce laryngospasme ne surviendrait pas de façon automatique, c’est à dire qu’il ne serait pas une réponse récurrente en cas de syncope.

Il serait donc réactionnel ET à la perte de connaissance et de conscience suite à une apnée poussée, donc une hypoxie, ET au fait que le sujet soit immergé.

Il nous est expliqué aussi que ce laryngospasme n’aurait pas de durée définie, il pourrait durer jusqu’à 120 secondes mais pourrait tout aussi bien cesser en quelques secondes.

Ce qui est clairement établi à la totalité des réflexions faites à ce sujet, c’est qu’aucun médecin ni scientifique ne peut donner une réponse claire à ce propos.

Toute cette étude est basée sur des suppositions. Dans le cas de la plongée en apnée, trois cas se posent :

le sujet fait une syncope en surface, suite à une samba sévère. Dans ce cas très précis, le sujet semble recouvrer de lui même ses esprits assez rapidement et être quasiment hors de danger si ses voies aériennes restent émergées; le BTT semble être préconisé et préféré puisque une reprise ventilatoire réflexe et « naturelle » va s’enclencher dans les secondes qui suivent la perte de connaissance (néanmoins, puisque le sujet était en apnée et immergé précédemment, il y a fort à penser que cela puisse durer de quelques secondes à presque deux minutes). Le sujet sera en détresse ventilatoire mais pas respiratoire….. en théorie (rien à l’heure actuelle ne peut le prouver scientifiquement). Qui plus est, rien ne prouve que cette syncope, bien qu’apparemment anodine et résultante d’une « simple hypoxie » ne soit en vérité pas plus grave qu’il n’y paraisse (non pas une perte d’intégrité simple avec perte de connaissance mais un accident plus grave, tel que AVC, Pneumothorax, pneumomediastin, Maladie de décompression résultante etc…).

le sujet fait une syncope sous l’eau. Deux cas de figure :

  • a) On considère que le laryngospasme survient après expulsion de l’air (pour une durée indéterminée) protégeant ainsi l’apnéiste. L’apnéiste arrivant en surface en l’état étant difficile à insuffler car justement protégé par la laryngospasme.

  • b) Le même phénomène s’opère, sauf que dans ce cas précis, le sujet étant sous l’eau, si le laryngospasme s’arrête, il y aura reprise ventilatoire réflexe; chronologiquement :

    1. Expiration

    2.Laryngospasme supposé, (le sujet en apnée est parti poumons pleins)

    3. Inspiration, qui se transformera en inhalation puisque le sujet se trouve sous l’eau. Dans ce cas précis, si le sujet arrive en surface, sans avoir inhalé de l’eau du fait soit de l’intervention d’un apnéiste de sécurité, soit car la syncope est survenue en proximité de la surface sur sa lancée, soit par chance, le sujet arrivera inanimé en détresse ventilatoire. Nous aurons alors à faire à un apneiste syncopé, sans laryngospasme, qui ne ventile pas alors qu’il a déjà expiré. Il y a donc non pas uniquement détresse ventilatoire mais aussi détresse respiratoire (manque d’apport d’oxygène au cerveau)

La BTT préconise de laisser le sujet syncopé allongé sur le dos, de souffler sur les capteurs autour de ses voies aériennes afin de le laisser recouvrer une ventilation normale de lui-même, partant du principe que le laryngospasme, par effet protecteur, empêche l’eau de rentrer (par arrêt de la mécanique ventilatoire) mais tout en permettant les échanges gazeux (respiration).

Ce que préconise aussi le BTT est que, si après quelques secondes le sujet n’a pas recouvrer ses esprits, alors il faudra l’insuffler afin de provoquer un réflexe et la relance de la mécanique ventilatoire. Dans ce cas précis, et suite à cette insufflation, le sujet, dans la plus part des cas reprendra sa ventilation. L’insufflation instantanée (le fait d’insuffler un sujet syncopé après sa récupération ou son retour en surface ) préconise de faire un apport direct d’air, par un bouche à bouche ou un bouche à nez, afin de déclencher et relancer rapidement le réflexe ventilatoire.

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Position et analyse du Docteur CARL WILLEM, médecin Hyperbare :

« Voici quelques extraits intéressants de la position d’un apnéiste sur le sujet de la syncope hypoxique simple. Il souligne qu’en préconisant le « Blow Tap Talk » pour réveiller l’apnéiste et argumente que l’insufflation d’emblée pourrait être responsable de noyade en levant le laryngospasme ou risquer de provoquer des vomissements avec un passage alimentaire dans les poumons par fausse déglution. Il est très intéressant de souligner que dans cet extrait, il n’y a aucune preuve scientifique mais uniquement des hypothèses, ce que l’auteur admet par ailleurs. Quoi qu’il en soit, ce que l’on sait de source sure et vérifiable scientifiquement c’est que l’hypoxie peut être aggravée par un OPI ou un lung squeeze et/ou une noyade. Dans ce cas, la syncope hypoxique est la conséquence d’une pathologie pouvant être gravissime et dans ce cas protocole RCP doit être privilégier en priorité. On n’a toujours aucune preuve scientifique pour affirmer que lors d’une syncope hypoxique il y a un laryngospasme complet ou non et donc par conséquent pas de risque de noyade.

Quel est le rôle du voile du palais? Des cordes vocales dans l’obstruction des voies aériennes qui protégerait l’apnéiste de la noyade ? Personne ne le sait de façon certaines! Aussi, le principe de précaution supplante toutes techniques une nouvelle fois. Quand la syncope survient sous l’eau, comment savoir s’il y a eu inhalation d’eau la plus minime soit elle même en cas d’intervention rapide et apparemment efficace d’un apnéiste de sécurité? (1 cas observé il y a peu de temps a démontré au scanner des lésions pulmonaires caractéristiques d’OPI et des lésions de noyade) : il est impossible de le savoir sans imagerie. L’évaluation de l’état de conscience pose également problème dans l’analyse; dans la syncope hypoxique, certains parlent de semi-inconscience. Dans le document médico-légal qui est le plan de secours du WC 2019, je stipule qu’il faut débuter le contact d’une victime en détresse ventilatoire par de la simulation en général sans pour autant évoquer le protocole « Blow Tap Talk » : enlever le masque, toucher la victime, exercer des pressions sur le corps, faire du bruit, l’exposer à du vent, souffler sont des mesures stimulantes réalisées naturellement. Si cela n’est pas efficace, on stipule d’enchainer avec 3 douces insufflations : bouche à nez (ou bouche à bouche s’il n’y pas de trismus le rendant inefficace). Au moindre de doute d’inhalation et donc de noyade ou d’accident non hypoxique d’arrêt cardio-respiratoire, on passe en protocole RCP à savoir 5 insufflations d’emblée. L’O2 est utilisé aussi tôt que possible avec un masque qui ne donne aucune contrainte respiratoire. Aussi, je préconise de mettre à disposition une bouteille d’02 flottante à disposition des victimes afin que l’on puisse leur administrer dès que possible. Il est clairement établie qu’à l’heure actuelle, personne n’a la preuve scientifique permettant de « protocoliser » la gestion de la syncope hypoxique de l’apnéiste (qui peut être plus compliquée que prévue) sans considérer en priorité la détresse respiratoire. »

Science and new practical experience are all the time accumulating new knowledge.

« Since most Freediver Blackouts seems to not « wake up » within 10-15 seconds – whatever we do – we could use those seconds to MOVE the victim to safer ground where more actions can be taken. In practice: haul the body onto a low planorm instead of BTT or RB. Maybe the TIME itself and the moving of the victim is as effective as BTT. The body is touched, there are sounds, there is wind – stimuli that might work nearly as well as direct BTT. And if there is no natural wake up we now have the body out of water on stable ground and several actions can be taken that are either impossible or risky in water. » « The freediver community (competetive freediving) has during the last 10 years developed many procedures for adding safety to freediving. Techniques an procedures to handle blackout accidents caused by extended breath holds leading to hypoxia. « Yet the freediving world is divided on some details. Some say: « Go for a quick blow into the lungs » (a so called rescue breath) – others say: « It is impossible to blow air (against the supposed laryngospasm) into the lungs of a blacked out freediver ». »

There are differences in how safety techniques are being taught. Is there one right way? Have we found the ultimate response to blackout (BO) ? No one could really say. There could be similar techniques that are different, but more or less equal in efficiency. » « Sometimes unconscioussness is categorized in certain levels (Glasgow coma scale has levels 3-15). Scientists are star4ng to believe that the blackout freedivers suffer is a form of semi unconsciousness. ».

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A respected scientist (Christopher W. Dueker) claims :

A person who /…/ loses consciousness in the water will not have protec1ve laryngeal reflexes.” and “ a breath-hold diver who loses consciousness will not develop laryngospasm”.

« Yet we know out of experience that something seals : freediver laryngospasm (FLS) ? or the sot palate ? The sot palate can not seal if the head falls back. In his case the body has to rely only on the FLS to keep water out of the lungs (or the dive buddy controlling the head). » « If water would enter the lungs even in small amounts as a couple of deciliters, there is a risk of drowning. » « The estimates that have been done by doctors and scientist are that the laryngospasm in drowning generally can last up to 2 minutes but sometime more or less. »

In most victims the laryngospasm relaxes some time after unconsciousness and water fills the lungs resulting in a wet drowning”, Christopher Dueker (MD)

« No one is there to measure the length of a laryngospasm and exactly when it is established. » « There is also a confusion regarding what kind of closure is happening and what parts are involved: vocal cords, larynx, epiglovs. » « This is BTT (blow tap talk) :

  1. Expose the face to air – remove all facial equipment (mask, noseclip, goggles).

  2.  Stimulate the breathing by blowing hard and close to the face (nose, eyes).

  3. Talk to the subconscious (make the victim feel safe, use their name, tell them where they are and that they are safe and that they can start breathing).

  4. Contact the subconscious by touch. Tap cheeks, squeeze arm, even stroke and caress, it is about making the victim feel safe, safe enough that they “by themselves” (subconsciously) releases the FSL (laryngospasm). » « If you feel you can blow air into the victim and the victim is still unconscious then we have a CPR case ».

« So far there has been little interest in understanding, or resources to explore the laryngospasm in trained freedivers. ».

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Position et analyse du Professeur MICHELET, Chef de Service – Service des Urgences Timone 2, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, Coordinateur DES de Médecine d’Urgence, Aix Marseille Université.

-Le laryngospasme est une réaction réflexe que l’on retrouve principalement chez l’enfant et qui ne n’implique pas l’éveil de la victime. Donc syncope et laryngospasme sont compatibles.

– Le laryngospasme est régulièrement évoqué mais sa fréquence est totalement inconnue (on la sait plus fréquente chez l’enfant pour la noyade), ce sont des avis de spécialistes dont il faut bien entendu tenir compte mais pour lesquels les données scientifiques solides manquent.)

– Le problème est bien l’hypoxémie aigue et ses conséquences. Le cerveau ne supporte pas cette agression surtout chez des victimes qui réalisent un effort physique. Il ne faut surtout pas relativiser ni la syncope ni les manifestations neurologiques. La « samba », une crise comitiale hypoxémique jusqu’à preuve du contraire traduit la souffrance du cerveau.

Il m’est impossible de considérer ceci autrement et il nous faut tout faire pour que cette souffrance cesse rapidement.

Les patients qui font des crises comitiales généralisées se sentent parfois assez bien après et ne se plaignent pas forcément donc ne nous attendons pas à des plaintes des victimes ce qui n’enlève rien à la gravité potentielle.

En conclusion plus vite le cerveau retrouve un apport d’oxygène, mieux ce sera. Quid de l’état cérébral au long terme chez des sportifs ayant présenté des épisodes multiples ? Il est évident qu’il faut tout faire pour préserver l’avenir neurologique de ces sportifs.

– L’apneiste syncopé est en détresse respiratoire dans le sens d’hypoxémie aigue, c’est certain. La physiologie de la plongée va dans ce sens et nous savons que ce n’est pas l’hypercapnie qui entraine des troubles aussi aigue.

– En parallèle, je suis un peu moins inquiet pour l’inhalation et la noyade si des témoins sont présents. En effet, sur les films et rapports on constate que dès visualisation et compte tenue de la fréquente proximité de la surface, la victime est rapidement mis en sécurité vis-à-vis de ce risque. Bien sûr, en l’absence de témoin nous savons que cette syncope des derniers mètres peut être fatale notamment par noyade et/ou souffrance cérébrale prolongée.

Lors de secours rapides, l’évolution est excellente mais il faut corriger l’hypoxémie.

– Pour ce qui est de la ventilation bouche à bouche/nez: il faut rester dans l’esprit des recommandations sur la prise en charge de l’arrêt cardiaque par noyade.

L’arrêt est hypoxémique et il faut donc au plus vitre restaurer une ventilation (synonyme d’oxygénation) par le secouriste si nécessaire.

Lorsque nous prenons en charge des enfants noyés dans des délais courts, on constate fréquemment que la seule insufflation fait tout repartir (le coeur, la ventilation et même la conscience). Je ne crois pas au risque de vomissement par le seul bouche à bouche sinon ça ferait longtemps que nous le saurions pour la noyade.

Je partage enfin l’évocation des modifications de population avec des plongeurs plus âgés et potentiellement porteurs de pathologies cardio-vasculaires ce qui rajoute et du risque et de la nécessité de veiller à une ré-oxygénation rapide.

De ce fait, et considérant :

Que chaque personne est unique est réagira de façon différente à un accident – Que nous ne sommes jamais certains que l’apneiste syncopé soit uniquement en détresse ventilatoire sans être associé à une détresse respiratoire – Que nous ne sommes jamais certains que la syncope soit uniquement induite par une hypoxie relative simple, ou par tout autre phénomène plus grave (squeeze, OPI, Pneumothorax, arrêt cardiaque, AVC, ADD, MDD etc….)

Que le cerveau a besoin d’apport en O2 afin de fonctionner et de ne pas voir ses fonctions altérées – Qu’il est mis en évidence que, quand le larynx bloqué par le fait du laryngospasme, si le patient a encore des réflexes ventiatoires ou des contractions, il y a dépression dans les poumons et de ce fait une inondation des poumons par le plasma, le surfactant etc..

Qu’il y a fort à penser que les pratiques nouvelles permettant aux sujets peu entraînés de descendre en grande profondeur sans être au préalablement adaptés à la pression (Mouth Fil, Packing etc…) induisent et crées des blessures mécaniques si la dépression est forte et/ou les poumons fragilisés (de plus en plus de personnes sont sujettes à des squeeze pulmonaires voir à des oedèmes en s’entrainant au Mouthfil ou à la descente poumons vides) – Que en considérant que dans tous les cas, une insufflation, qui plus est si le laryngospasme est terminé, relancera la plus part du temps la mécanique ventilatoire

Que en considérant le principe de précaution, un sujet en arrêt ventilatoire doit recouvrer le plus rapidement possible une ventilation normale

– Que pour la noyade ou suspicion d’inhalation d’eau, en France, le principe de précaution en matière de secourisme préconise 5 insufflations par Bouche à Bouche ou Bouche à nez.

Nous en arrivons donc à la conclusion et aux recommandations suivantes : Considérant la pratique en club, avec entraînements sans équipe médicale « outillée » :

Le BTT est préconisé, avec une attente relative de quelques secondes pour ensuite basculer sur des insufflations + apport d’02

Considérant la pratique de compétition, avec tentatives de performances maximales avec équipe médicale outillée :

1) Il est fortement conseillé de préférer, par principe de précaution, l’insufflation suite à la perte de connaissance d’un sujet pratiquant la plongée en apnée, qui plus est en profondeur.

2) Que cette méthode soit effectuée par une personne ayant été formée au préalable aux gestes de premiers secours seul et/ou en équipe comprenant les techniques de ventilation artificielle.

3) Que la victime soit apportée dans les plus brefs délais à l’équipe médicale plus à même de pouvoir intervenir.

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articles et publications :

https://pdfs.semanticscholar.org/e509/42eb5c492d7a7f1882f0695539db23a70643.pdf 

http://www.freediving.biz/education/laryngospasm.html

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0750765800800088

https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2015/11/0912-Reanimation-Vol18-N8-p702_707.pdf

Document : Noyade, un état des lieux en 2014. Michelet P, Bouzana F, Bessereau J Pôle RUSH, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, CHU La Timone, Marseille

Document : Association Nationale des Instructeurs et Moniteurs de Secourisme – P. CHAVADA – 2018

Document : Noyades : vers une meilleure connaissance médicale P. Michelet – Urgences Timone 2

Document : Recommandations de la Direction Générale de la Sécurité Civile et de la Gestion des Crises

Document : Noyade et Arrêt cardiaque; Prise en charge pré-hospitalière Les Jeudis de l’urgence 18 décembre 2014 – Joseph Mayon and all. Drowning, Update 2009,Anesthesiology, 2009, 110 : 1309 – 1401.

B Robinson and all, Natural disasters and the lung, Respirology, 2011, 16: 386 – 395

UM Shilling and all. Drowning, Minerva anaesthesiologica, 2011, 78 (1): 69 77

D Szpilman and all, Drowning, The New England Journal of Medicine, 2012, 2 (366): 2102 – 2110

PK Suominen, Neurologic long term outcome after drowning in children, Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2012, 20 (55): 1 – 7

A. A. Topjian, Brain resuscitation in the drowning victim, Neurocrit Care, 2012, 17 (3) : 441 – 467.

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Remerciements :

Docteur Carl WILLEM, Médecine du Sport (D.E.S.C. UCL) Médecine Tropicale (D.E.S.C. UCL) Médecine Hyperbare et Subaquatique (D.I.U. ULB, UA) Médecine Générale (D.E.S.C. UCL)

Docteur Philippe AFRIAT, Docteur en médecine, Capacité de médecine du sport Marseille, Diplôme inter universitaire de traumatologie du sport Marseille, Diplôme inter universitaire de cardiologie du sport Paris, Diplôme inter universitaire de médecine subaquatique et hyperbare Marseille, Diplôme d’échographie de l’appareil locomoteur Paris Médecin libéral spécialiste en médecine du sport échographie diagnostique et interventionnelle Monaco

Claude CHAPUIS, Maître de conférence à l’UFR STAPS de Nice, Brevet d’Etat de Plongée Subaquatique, Instructeur International de Plongée en Apnée, fondateur de AIDA

Cédric PALERME, Brevet d’Etat de Plongée Subaquatique, Instructeur International de Plongée en Apnée, Expert en entrainement en apnée profonde, Juge International AIDA

Pierre FROLLA, Brevet d’Etat de Plongée Subaquatique, Instructeur International de Plongée en Apnée, Expert en entrainement en apnée profonde et en Sauvetage Aquatique et Subaquatique, Coordinateur des Activités Subaquatiques au sein de la FMAS, Directeur du Centre de Sauvetage Aquatique et de Plongée de Monaco

Frederic BUYLE, Instructeur International de Plongée en Apnée et en Plongée Scaphandre, Expert en entrainement en apnée profonde, Environnementaliste

Professeur Pierre MICHELET, Chef de Service – Service des Urgences Timone 2, Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille, Coordinateur DES de Médecine d’Urgence, Aix Marseille Université

Prof. Yann-Erick Claessens, Department of Emergency Medicine, Centre Hospitalier Princesse Grace, 1 avenue Pasteur BP489, MC-98002 Principauté de Monaco

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